近日，徐州市医疗保障工作会议召开。会议强调，2021年是实施“十四五”规划、开启全面建设社会主义现代化国家新征程的第一年，也是中国共产党成立100周年，全市医保系统要紧紧围绕“争当表率、争做示范、走在前列”这一总体要求，全力抓好市委、市政府重点工作部署，全面贯彻落实省局工作会议精神，坚持系统上下“一盘棋”，通过一体推动、一体落实，着力抓好优化参保结构、推动医保基金依法监管、全面提升医保公共服务等各项重点工作。我市医保局晁新茹局长在会上作题为“创新机制 精准发力——全面开创医保基金监管新局面”的交流发言。

创新监管机制 强化全过程全领域的监管
一是形成多部门合作机制，联合市纪委监委、市场监管局、卫健委、财政局、司法局等相关部门执法，共同研究工作方案并组织实施。二是建立医保基金社会监督员制度，畅通群众举报渠道，提高医保部门在群众中的知名度。三是发挥医保医师在基金使用和监管中的作用，成立由部分医生组成的医保病例检查专家库，签订医保医师防范欺诈骗保承诺书，多次召开医保业务培训会，增强医保医师的责任感和用好医保基金的自觉性。

通过集中研判、大数据分析等途径，以问题为导向，严查欺诈骗保的重点领域、重点形式和有效线索。一是工作布置调度到位。多次召开专项治理工作会议，认真组织学习相关文件精神，及时调度进度，保证专项治理工作有序进行。二是自查自纠督促到位。突出内控机制建立，从源头上遏制欺诈骗保行为，减少违规行为的发生。制定印发《新沂市医保中心内部控制实施细则》和《新沂市村级卫生室医保服务行为规范化管理实施方案》。三是“回头看”工作常态化到位。“太和骗保案”曝光后，我局第一时间采取“四不两直”的方式对辖区内所有定点医疗机构开展专项治理“回头看”活动，在集中打击诱导住院、虚假住院等规定动作基础上，对年度检查中违规违约突出问题进行梳理，列出定点医疗机构负面清单30条，定点零售药店负面清单12条。在开展医疗机构“回头看”工作的同时，启动全市医保定点零售药店专项治理百日行动、以“小药房 大民生”为主题的全年度监管治理和提升服务年活动。

完善支付方式改革 助推医保基金监管

支付方式改革和基金监管都是维护基金安全、提高基金使用效能的有效途径。一是建立总额控制的预算机制。年初下达2020年度统筹基金支出总额预算指标，从源头上确立基金预算使用的严肃性。二是开展高质量单病种付费改革工作。联合卫健委下发《关于推进高质量按病种收付费工作的通知》文件，明确清单式临床路径申报工作，这项改革实现了医疗机构合理控费意愿增强、过度医疗现象减少、群众就医负担减轻的效果。三是探索医共体打包付费工作，推进紧密型医共体建设进程，明确医共体牵头单位对其成员单位基金使用的监管指导责任。医共体打包付费《约束“小病大治”——医保基金支付方式改革创新》项目，获新沂市“创新奖”三等奖，《新沂市医保局四项扎实措施推进高质量按病种付费》项目，参选全国医保经办精细化管理服务典型案例征集推介。

营造社会氛围 形成基金监管与服务
长效治理机制
一是发挥党建引领作用，打造“梧桐花开 温馨医保”党建品牌。与市人民医院、中医院等定点医疗机构建立支部共建联盟，通过支部联盟同为、重要事项同商、先锋堡垒同筑、服务惠民同心、廉政红线同守等“五同”形式，发挥定点医疗机构党员同志在基金监督中“参谋”作用。二是发挥新闻舆论监督作用，对医保基金规范使用专项检查行动给予新闻报道，对具有警示意义的典型案例在新闻媒体曝光，在全社会形成了不敢骗保、不能骗保、不想骗保的良好氛围。三是开展“医保蓝”志愿服务活动。结合新沂全国文明城市创建活动宣传诚信医保，“医保蓝”志愿服务队员在文明岗位值班、行政村社区开展一系列接地气的医保服务和政策宣传。《新沂“医保蓝”用初心守护基金安全》一文在江苏医保、徐州日报等推送宣传。四是开通线上线下全方位打击欺诈骗保宣传。全年召开新闻发布会2次，走进融媒体行风热线栏目和听众互动2次，印发宣传彩页20余万份，出动宣传车50辆次，现场宣传4次，市医保局微信公众号集中推出12期动漫宣传、15期基金监管政策解读和5期典型欺诈骗保案例通报。

注重能力建设 夯实医保监管队伍建设
一是成立定点医疗机构包挂小组。各包挂小组由局班子成员带队，开展医保知识大讲堂活动，提升医保业务能力建设。每月对包挂医疗机构医保基金运行指标分析，对出现异常增长数据的医疗机构及时进行预警提醒，针对提醒的问题开展自查并督促整改落实。二是建立智能云监控小组。数据监控越来越是基金监管的主要渠道，我局研究下发了《新沂市医保定点医药机构智能监控工作方案》，除日常工作日监控外，梳理出9大类常见问题清单列入节假日及晚间视频监控内容，对监控人员进行了专业培训，填补8小时外监控盲区，杜绝定点医药机构投机取巧出现违约行为。三是加强医保工作人员政策水平培训。邀请司法、市场监管以及徐州矿总医院等单位专家代表在我局开展专题培训。2020年度分类组织开展17场法规、医保政策培训，参训人数过千人，实现定点医药机构宣传培训全覆盖，大幅提高定点医药机构对医保政策知晓率，营造遵守医保政策、合理使用医保基金的良好氛围。