进一步加强和规范医疗保险基金预决算管理，充分发挥医保基金的效能，保障基本医疗保险制度持续稳定健康发展，4月25日上午，新沂市医保局召开全市2020年度医保统筹基金结算暨基金运行分析工作会议。会议由医保局党组成员、副局长高佰山主持，市医保局班子成员及局、中心相关科室负责人，市卫健委、财政局分管负责人，各定点医疗机构主要负责人参加会议。

医保局党组成员、医保中心主任衡墩前传达了《关于2020年度全市基本医疗保险统筹基金结算工作的通知》文件精神。今年医保基金结算继续坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，建立结余留用、超支分担的激励约束机制，激发医疗机构合理控制医疗费用增长、减轻患者医疗费用负担的积极性。按医共体“打包支付”核定下达统筹基金总额指标，协同推进分级诊疗制度。推进总额控制下的多元复合医保支付方式改革，重点推行按病种收付费。进一步加强和规范医疗保险基金预决算管理，充分发挥医保基金的效能，保障基本医疗保险制度持续稳定健康发展。
医保局党组成员、副局长刘桂华报告了2019年度全市医保基金、医疗救助资金收支、监管情况。2019年基金支出增速高于收入增速，主要原因有医保待遇提高、医保扶贫力度加大、异地就医更便捷、医保基金的支出具有刚性、基金利用效率不高以及欺诈骗保事件时有发生。 重点分析了今年第一季度医保基金运行情况，基本按照年度预算总额序时进度支出，整体运行平稳。同时，通报了第一季度全市22家定点医药机构违约情况，年内将持续保持打击欺诈骗保高压态势，综合运用日常抽查、专项检查、举报调查和飞行检查等方式，消除医保监管风险隐患。
市财政局、卫健委分管负责人就确保医保基金运行安全和高效使用提出了意见建议，并指出医疗保障、财政、卫生健康等部门要加强协调配合，共同推进我市基本医疗保险工作，尤其是按病种付费的支付方式改革工作。

会上，医保局党组书记、局长晁新茹解读了中共中央、国务院3月5日印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》。意见认为，医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。医保的社会属性是维护国民的基本医疗权益，通过互助共济化解疾病费用负担风险。一直以来，医保支付主要采取按项目付费、按比例报销付费的方式，这种支付方式存在刺激医疗机构过度医疗的弊端。2020年，我市科学制定年度医保基金总额预算办法，与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩，大力推行高质量按病种付费工作，对紧密型医疗联合体实行总额付费，并加强监督考核，实施“结余留用、合理超支分担”的激励机制。医保改革坚持以人民健康为中心，发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康中国战略实施，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。
晁局长强调，一要提高认识，明确当前医保工作面临新形势。充分理解全面深化医保制度改革，努力把制度优势转化为治理优势；聚焦民生改善，围绕市委市政府工作重点抓好落实；充分认识完成今年的医疗保障工作需要攻坚克难。二要奋力拼搏，努力完成2020年重点工作任务。抓细抓实医保公共服务专项治理工作；围绕解决群众看病贵问题深化药品高值医用耗材招采制度改革工作；落实“两病”、医疗救助政策，提高居民及困难群众医保待遇；聚焦问题抓整改，推进医保信息化进程；围绕高质量按病种收付费做好上级支付方式改革落实工作。三要加强基金分析，强化目标考核。强化医保基金预算执行的严肃性；基金分析会要形成制度化；医疗机构考核和稽核要常态化。

相关小链接：何为按病种收付费

按病种收付费，我们平时称为“单病种”，是医保部门和定点医疗机构之间的一种付费方式。医保经办机构将某一种疾病按临床路径和规范化诊疗方案预先设置合理结算价格，并据此与定点医疗机构结算。通过固定病种付费标准，促进医院重视成本核算，可以减少和控制过度医疗服务，促使医院主动降低医疗服务成本，从而减轻患者的经济负担，提高卫生资源的利用效率。

案例：单纯性阑尾炎经腹手术病种在二级医院的按病种定额标准是6100元，假设该患者实际发生医疗费用为X元，医保基金按照定额标准的70%与医院进行结算，即按照6100元×70%=4270元给予医院结算。当X≤6100时，患者是按照实际发生的医疗费用的30%支付；当X>6100时，患者是按照6100元的30%支付。即：
当X≤6100时，医院获得的收入=6100×70%+X×30%。
当X>6100时，医院获得的收入=6100×70%+6100×30%。

当X≤6100时，医院推行按病种付费结算方式带来的结余留用部分如下公式计算得出：
结余留用=医院获得的收入-实际发生医疗费用
=6100×70%+X×30%-X=(6100-X)×70%
1. 根据该算式(6100-X)×70%来看，X越小，(6100-X)×70%就越大，这就促使医院为追求结余留用部分最大化，会主动按照临床路径执行，在保证诊疗效果的前提下避免过度医疗，主动控制医疗费用。同时，X越小，X×30%就会越小，即患者负担的费用就越少，从而减轻患者负担。
2. 使用按病种付费结算方式带来的结余留用部分(6100-X) ×70%，不需要发生任何医疗行为，没有成本，是纯利润。
3. 实际发生医疗费用X自身也包含医院相应的利润。